¿Qué significa ser prematuro?

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¿Qué significa ser prematuro?


Los prematuros son niños que nacen antes de las 37 semanas de gestación (lo normal es nacer en promedio a las 40 semanas); constituyen alrededor de un 7% de todos los recién nacidos en Chile (en Chile nacen 240.000 niños al año; alrededor de 17.000 de estos, son prematuros). De todos los niños prematuros, los llamados “prematuros extremos”, son aquellos que nacen antes de las 32 semanas y son un 1% del total de recién nacidos (2.000 niños cada año en Chile). Este último grupo es el que tiene mayor posibilidad de tener complicaciones. Los llamados “prematuros tardíos” son aquellos que nacen entre las 32 y las 37 semanas.

¿Por qué nacen niños prematuros?

Existen 3 grandes grupos de causas, que pueden resumirse en:

-Indicación médica: en este grupo se incluyen las causas maternas como por ejemplo los problemas de hipertensión, diabetes y otras enfermedades de la madre embarazada y las causas fetales, como por ejemplo los embarazos múltiples (gemelares) las restricciones del crecimiento intrauterino, entre otras.

-Ruptura prematura de membranas: en algunas ocasiones éstas se rompen secundario a una infección, lo que puede desencadenar el trabajo de parto; en otras, no se identifica la causa de la ruptura.

-Causa desconocida: en la mayoría de los casos no se logra identificar una causa clara que explique el parto prematuro, sin embargo existen numerosos factores sociales, conductuales y propios de cada madre, que se asocian a su desarrollo.

 

¿Qué problemas puede tener un niño que nace prematuro?


Las complicaciones derivadas de la prematurez afectan de distinta forma al niño según la edad gestacional, siendo los prematuros más pequeños el grupo más vulnerable; sin embargo pueden presentarse también en niños más grandes. Existen diversas complicaciones, incluyendo mayor mortalidad y también problemas agudos y crónicos de distinto grado de severidad y que pueden afectar diversos órganos y sistemas, como veremos más adelante.

¿Qué ocurre durante la hospitalización de un prematuro?

-Primeros días. En términos generales, las primeras horas y días son cruciales para estos niños y lo que comanda su evolución tiene que ver con lo que ocurre en 2 órganos: el corazón y el pulmón, que funcionan como uno solo: el sistema cardio- pulmonar. Es habitual que los prematuros más pequeños tengan algún grado de dificultad respiratoria, incluso aunque la madre haya recibido corticoides antes de nacer para inducir la madurez pulmonar. Dependiendo del grado de dificultad respiratoria, pueden requerir desde oxígeno a través de una naricera, hasta formas de ventilación como el llamado CPAP o la conexión al ventilador mecánico. El CPAP es una forma de ventilación no invasiva; se utiliza con frecuencia para manejar cuadros de dificultad respiratoria menos graves. Consta de una pieza que se instala en la nariz que se conecta a un ventilador y requiere que el niño tenga su propio esfuerzo respiratorio (que respire por su propia cuenta). Por otra parte, la ventilación mecánica invasiva implica instalar un tubo en la vía aérea del niño y la conexión a un ventilador mecánico. Se usa ante cuadros más graves de dificultad respiratoria y cuando se requiere utilizar surfactante. Este es un fármaco líquido que permite mantener el pulmón inflado, si no tiende a colapsarse, lo que puede ocurrir en la llamada enfermedad de membrana hialina.

El sistema circulatorio también se pone a prueba los primeros días de vida en estos niños; en algunos casos se requiere usar fármacos para apoyar la función del corazón. En otros casos se producen problemas derivados de la presencia de un pequeño vaso sanguíneo que conecta la aorta con la arteria pulmonar, llamado ductus arterioso. Este vaso se cierra normalmente en las primeras horas de vida en los niños de término y en los prematuros tiende a permanecer abierto, con mayor frecuencia en aquellos niños que han tenido mayor dificultad respiratoria. En algunos casos, esto acarrea problemas y requiere ser tratado con fármacos para lograr su cierre. En otros, este vaso cierra en forma espontánea y no da problemas.

En general, la primera “habitación” de los prematuros (sobre todo de aquellos más extremos), es una incubadora. Este espacio les permite tener una temperatura y humedad ideales para favorecer el crecimiento, evitando que el niño gaste su energía en mantener su temperatura.

En los niños más pequeños y en aquellos que están más inestables, se requiere instalar catéteres para poder administrar sueros, alimentación y también fármacos. Estos catéteres pueden introducirse por los vasos que están en el ombligo de los recién nacidos, o a través de la piel (lo más habitual es en los brazos o piernas).

-Primeras semanas. Saliendo de las primeras 48 a 72 horas cruciales, estos niños pueden seguir requiriendo algún tipo de apoyo respiratorio (en los más pequeños, esto se puede prolongar por varias semanas). Comienzan a aparecer otros problemas como las apneas o pausas respiratorias, muy habituales en los prematuros más pequeños, en las cuales el niño deja de respirar por algunos segundos, secundario a la inmadurez de su sistema neurológico. Esto se trata con un fármaco y a veces es necesario utilizar el mencionado CPAP.

Otro aspecto importante que es evaluado en los primeros días de vida es el neurológico. Los niños prematuros tienen mayor riesgo de presentar hemorragias (derrames) de una zona particular del cerebro donde existen pequeños vasos sanguíneos muy frágiles. Estas hemorragias pueden ocurrir antes del parto o durante los primeros días de vida (la gran mayoría de ellas se produce antes de la semana de vida). Existen distintos grados de severidad, siendo algunos muy leves e incluso pueden reabsorberse sin mayores consecuencias. En los grados más graves (lo menos frecuente), puede incluso producirse complicaciones como convulsiones, hidrocefalia y alteraciones neurológicas con posibles secuelas motoras a futuro. Para evaluar esta complicación  se realizan estudios de imágenes (ecografías) en todos los prematuros menores de 32 semanas o mayores si existen otros factores de riesgo. En general se realiza una primera ecografía en los primeros días de vida y luego se repiten durante la hospitalización según la evolución del niño. Estas siguientes imágenes tienen como objetivo evaluar otros hallazgos.

Existe otra complicación relacionada con la inmadurez del sistema gastro- intestinal, llamada enterocolitis necrotizante. En una enfermedad de diversa gravedad, que en general se produce en los prematuros más pequeños. En los casos más leves se trata con antibióticos y “reposo” digestivo (no reciben nutrición por vía gastro- intestinal sino por vía endovenosa o “nutrición parenteral”). En los casos más graves puede incluso requerirse cirugía.

Un gran problema de los prematuros, especialmente en los más pequeños, es que su sistema de defensas (o inmunidad) es muy precario y se pueden infectar muy fácilmente.

Otros problemas de menor gravedad que pueden afectar a los niños prematuros en los primeros días de vida son la aparición de ictericia (coloración amarilla de la piel y mucosas por un aumento de la bilirrubina) y diversos trastornos metabólicos (como alteraciones de la glucosa en la sangre) entre otros, pero son habituales y en general no conllevan a mayores problemas.

Por otra parte, existen condiciones que son evaluadas más tardíamente en la evolución de los niños prematuros, como son la aparición de problemas de visión (retinopatía del prematuro) y audición. La inmadurez del pulmón y vías aéreas puede también originar un cuadro de problemas respiratorios crónicos conocido como Displasia Broncopulmonar.

-Qué ocurre con la alimentación. Después de los primeros días de vida en general se alcanza cierta estabilidad, lo que permite que podamos iniciar la alimentación por la vía digestiva. Los prematuros más pequeños y más inestables no son alimentados en las primeras horas de vida por esta vía, ya que el intestino inmaduro es sumamente vulnerable a diversos estímulos. En los niños más pequeños puede iniciarse alimentación por vía endovenosa.  En los más grandes y estables se administra un suero con glucosa que asegura la hidratación de estos niños hasta que pueda iniciarse la alimentación por la vía digestiva. Para poder alimentarse por esta vía se requiere de ciertos requisitos, ya que antes de las 33- 34 semanas de edad gestacional, no existe una adecuada coordinación entre los procesos de succión- deglución y respiración. Es por esto que los niños que nacen antes de las 34 semanas de edad gestacional deban, en general, ser alimentados a través de una sonda que se instala por la nariz o la boca y llega directamente al estómago. De esta forma, podemos nutrir por la vía digestiva a aquellos niños que por una parte están lo suficientemente estables, pero no logran coordinar las funciones necesarias para alimentarse por boca. Este proceso comienza a desarrollarse alrededor de las 33 semanas, pero en algunos niños no alcanza su madurez hasta etapas bastante más avanzadas, siendo muy variable entre un niño y otro.

Es importante destacar que la leche humana es el mejor alimento para estos niños; debe iniciarse su uso lo más precozmente posible. En los más pequeños debe fortificarse con algunos nutrientes para su mejor crecimiento.

-Preparando el alta. Los prematuros extremos requieren de un seguimiento con un especialista (habitualmente esto lo hace un neonatólogo formado en seguimiento de prematuros). Es ideal que estos niños tengan una visita mientras se encuentran aún hospitalizados por el médico que hará el seguimiento, para asegurarse de coordinar todo lo necesario antes del alta. Según la condición de cada niño, puede requerir controles con distintos especialistas después del alta hospitalaria (neurólogo, terapista ocupacional, kinesiólogo, broncopulmonar, etc).

Es importante mencionar que en las unidades de neonatología trabajan múltiples profesionales aparte de los neonatólogos, todos involucrados en distintas tareas cuyo fin último es el bienestar de los niños. Se encuentran enfermeras, matronas y técnicos, encargados de administrar medicamentos, alimentarlos y también bañarlos, entre muchísimas otras labores. Por otra parte trabajan kinesiólogos quienes realizan las terapias respiratorias y motoras de los niños. Algunas unidades cuentan con psicólogos que entregan soporte emocional a los padres de los prematuros y por último, médicos de distintas especialidades que apoyan desde su área a la labor de los tratantes.